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Formulaire Oui/Non avec Select + Score + PDF
TEST RAPIDE DU RISQUE D’OSTEOPOROSE –
GRIO
–
Kinésithérapeute ayant réalisé ce test :
— Choisir un kinésithérapeute —
Léa COZZI
François DEVEDEUX
Clara MULLER
Thomas VALLIN
Céline RUFFIE
Sexe du patient :
— Choisir le sexe —
Femme
Homme
Contexte clinique :
— Choisir contexte —
Post fracture
Age
Antécédents familiaux
1. A-t-on diagnostiqué de l’ostéoporose chez votre père ou votre mère ; ou l’un d’eux s’est-il fracturé le col du fémur à la suite d’un choc ou d’une chute sans gravité ?
— Choisir Oui ou Non —
Oui
Non
Je ne sais pas
2. Un de vos parents est-il voûté ?
— Choisir Oui ou Non —
Oui
Non
Je ne sais pas
Facteurs cliniques
3. Avez-vous 40 ans ou plus ?
— Choisir Oui ou Non —
Oui
Non
4. Vous êtes-vous fracturé un os à la suite d’un choc ou d’une chute sans gravité ?
— Choisir Oui ou Non —
Oui
Non
5. Tombez-vous fréquemment (plus d’une fois par an) ou craignez-vous de tomber parce que vous vous sentez frêle ?
— Choisir Oui ou Non —
Oui
Non
6. Votre taille a-t-elle diminué de plus de 3 cm après l’âge de 40 ans ?
— Choisir Oui ou Non —
Oui
Non
7. Etes-vous trop maigre (votre
IMC
est-il inférieur à 19 kg/m2) ?
— Choisir Oui ou Non —
Oui
Non
8. Avez-vous pris des corticoïdes (cortisone, prednisone, etc.) pendant plus de 3 mois consécutifs (les corticoïdes sont souvent prescrits dans les cas d’asthme,polyarthrite rhumatoïde et certaines maladies inflammatoires) ?
— Choisir Oui ou Non —
Oui
Non
9. Souffrez-vous de polyarthrite rhumatoïde ?
— Choisir Oui ou Non —
Oui
Non
10. Souffrez-vous d’hyperthyroïdie ou d’hyperparathyroïdie ?
— Choisir Oui ou Non —
Oui
Non
11. Votre ménopause a-t-elle commencé avant l’âge de 45 ans ?
— Choisir Oui ou Non —
Oui
Non
12. Vos règles se sont-elles interrompues pendant 12 mois consécutifs ou plus (pour une autre raison que la grossesse, la ménopause, ou une hystérectomie) ?
— Choisir Oui ou Non —
Oui
Non
13. Avez-vous subi une ablation des ovaires avant l’âge de 50 ans, sans prendre de traitement hormonal substitutif ?
— Choisir Oui ou Non —
Oui
Non
Style de vie
14. Buvez-vous régulièrement de l’alcool au-delà des limites raisonnables (plus de 2 unités d’alcool par jour) ? Bière ou cidre (4 % d’alcool) : 250 ml = 1 unité Vin (12.5 % d’alcool) : 80 ml = 1 unité Spiritueux (40 % d’alcool) : 25 ml = 1 unité
— Choisir Oui ou Non —
Oui
Non
15. Fumez-vous, ou avez-vous régulièrement fumé des cigarettes ?
— Choisir Oui ou Non —
Oui
Non
16. Est-ce que votre niveau d’activité physique est inférieur à 30 min/jour ?
— Choisir Oui ou Non —
Oui
Non
17. Évitez-vous, ou êtes-vous allergique au lait ou produits laitiers ?
— Choisir Oui ou Non —
Oui
Non
18. Passez-vous moins de 10 minutes par jour à l’extérieur sans supplément de vitamine D ?
— Choisir Oui ou Non —
Oui
Non
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